Информационно-образовательный
портал для врачей

Авангард научно-
практической мысли

Портал для профессионального общения врачей. Обсуждение клинических случаев, научные статьи, медицинские новости, обзоры специализированной литературы.

Авторизация участника


Явление федеральных критериев оценки качества – 2016. Часть II. Смысловая

Как можно не верить человеку? Даже если и видишь — врёт он, верь ему, то есть слушай и старайся понять, почему он врёт? (© Максим Горький)

 Продолжение. В Первой части работы были рассмотрены изменения в федеральных критериях оценки качества медицинской помощи, вносимые Приказом Минздрава России от 15 июля 2016 года № 520н, вступающим в силу с 1 июля 2017 года, относительно действующих в настоящее время, утверждённых Приказом Минздрава России от 7 июля 2015 года № 422ан. Здесь мы попытаемся разобрать суть производимых изменений.

  Явление федеральных критериев оценки качества – 2016. Часть II. Смысловая *

* SM-версия. Здесь публикуется с сокращениями.

---

 Первое, что приходит на ум: изменения вносятся во исполнение требований Закона. Так ли это?

 Статья 64. Экспертиза качества медицинской помощи

1. Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

2. Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 настоящего Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

3. Экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

4. Экспертиза качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, осуществляется в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

 Действительно, в п.2 ст.64 Закона указано, что критерии «формируются по группам заболеваний или состояний» (что было слабо представлено в Приказе 422ан и, безусловно, требовало доработки) и обозначена основа, на которой это следует делать: «на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 настоящего Федерального закона». Попытки детализированного воплощения этого положения наблюдаются в Проекте и Приказе 520н, а в Приказе 422ан оно было реализовано обобщённо, отсылая эксперта к соответствующим документам. Попробуем разобраться, стали ли оценочные критерии с детализацией лучше соответствовать требованиям Закона?

 На первый взгляд, детализация учитываемых признаков должна обеспечивать более глубокое изучение исследуемого явления (в нашем случае – медицинской помощи, оказанной конкретному пациенту, и её качества). Это так, если детализации в разумной степени подвергаются оцениваемые параметры в иерархической системе с единой или стандартизованной методикой оценки, что в итоге даёт полное представление о явлении и его наиболее значимых характеристиках (следующая задача – в обеспечении чёткости представления). Если же мы удалим часть оцениваемых параметров высшего уровня иерархии из системы и представим вместо них наборы из отдельных признаков низшего уровня иерархии без связи с высшим, мы получим два изолированных друг от друга результата, каждый из которых будет ущербным, а вместе они будут давать фрагментарную картину изучаемого явления, где часть значимых характеристик будет отражена полностью (с той или иной степенью чёткости), а другая часть – отдельными, пусть и яркими, штрихами, между которыми останутся «тёмные» области, в которых неизвестно, что творится. А если эти наборы будут пригодны для изучения явления лишь в некоторой части случаев, то во всех остальных случаях мы получим на месте удалённых параметров высшего уровня иерархии сплошные неконтролируемые зоны, населённые непредсказуемыми демонами. Здесь описана одна сторона произошедшей деформации.

 О другой мы говорили в работе «Каша стройными рядами, или проект федеральных критериев оценки качества – 2016» (  Статья в оригинале, SM-версия и обсуждение: Часть I/1, Часть I/2). «Точечные» критерии в виде конкретных вопросов, на которые эксперту необходимо дать категоричный дихотомический ответ («Да» или «Нет»), не только ограничивают исследование оценкой исполнения отдельных установленных требований в ущерб всем остальным, но и придают правовую силу доселе не установленным требованиям. Ответы на эти вопросы обретают сверхценность вне зависимости от их реальной клинической значимости в рассматриваемом случае оказания медицинской помощи и от того, отражает ли тот или иной критерий требование, закреплённое в нормативных правовых актах. Они будут использоваться для принятия судьбоносных решений в отношении врачей и медицинских организаций независимо от их клинической и юридической обоснованности.

 Таким образом, большая степень соответствия Приказа 520н требованиям Закона по сравнению с Приказом 422ан не очевидна. В то же время, критерии оценки качества медицинской помощи нужны не «чтобы были», а для проведения экспертизы качества медицинской помощи (ст. 64 Закона). Может, изменения вносятся ради обеспечения получения объективных и достоверных результатов экспертизы качества медицинской помощи?

 Экспертиза (франц. expertise - от лат. expertus - опытный), по определению, есть исследование специалистом (экспертом) каких-либо вопросов, решение которых требует специальных познаний в исследуемой области. То есть, профессионализм эксперта является необходимым условием для получения объективных достоверных данных об изучаемом явлении. Получение в результате проводимого специального исследования объективных достоверных данных, в своей совокупности отражающих так называемое качество медицинской помощи, и составляет собственную цель экспертизы качества медицинской помощи. Эта цель объединяет указанные в п.1 ст.64 Закона частные цели и перекрывает их.

 Медицинская деятельность характеризуется исключительной сложностью. При этом, её центральный процесс – оказание медицинской помощи пациенту, всегда уникален. Уникальна клиническая ситуация, находясь в которой пациент вступает в него, и её динамика уникальна, и то, как он реагирует на медицинские вмешательства, исход заболевания, изменения качества жизни, субъективное восприятие качества оказанной медицинской помощи, всё уникально. Установленные требования есть не что иное, как принятые уполномоченными лицами решения, обязательные к исполнению ответственными лицами в неких идеальных ситуациях. Они не могут быть разработаны для каждой реальной клинической ситуации, т.к. число вариантов клинических ситуаций бесконечно (здесь следует отметить, что чем лучше разработаны требования, тем большая доля частных случаев может быть успешно разрешена типичными способами, но никогда все).

 Отсюда следует вывод: Закон вынуждает к расширенному толкованию понятия «нарушений» в п.1 ст.64, куда должны быть включены не только прямые нарушения установленных требований, но и неверные решения, принятые в процессе оказания медицинской помощи пациенту (или не принятые, что тоже своего рода решение), а также предотвратимые негативные результаты её оказания. Это предположение подтверждается завершающей фразой данного пункта, т.к. невозможно представить себе установленные требования к степени достижения результата оказания медицинской помощи в конкретном случае, вне зависимости от того, запланирован он или нет. В наших силах лишь обозначить его, стремиться к нему и минимизировать риски, и нарушения могут допускаться в этих трёх составляющих, но никак не в самом результате.

 В то же время, сама экспертиза может проводиться в самых различных целях, которые могут быть объединены в две большие группы: связанные с управлением и связанные с конфликтом интересов сторон, участников процесса оказания медицинской помощи. Подчиненность собственной цели экспертизы внешней цели ее осуществления может оказывать существенное влияние на объективность и характер получаемых результатов. В этой связи, осуществление экспертизы должно быть методологически, технологически и организационно обеспечено и регламентировано. Для этого и нужны названные цели проведения экспертизы качества медицинской помощи (п. 1 ст. 64 Закона) и пределы регламентируемой зоны (п. 3 ст. 64 Закона), критерии оценки качества медицинской помощи (п. 2 ст. 64 Закона) и, конечно, порядок проведения экспертизы (п. 4 ст. 64 Закона).

 Это не всё, что нужно. Нужны ещё принципы, технология, методика, чёткие правила, надёжные информационные источники и методическое обеспечение экспертизы, экспертная школа, независимые экспертные институты и много ещё чего. В Законе указан минимум, который должен быть обеспечен «уполномоченным федеральным органом исполнительной власти…» – т.е., Министерством здравоохранения Российской Федерации. Установление порядка проведения экспертизы и системы критериев оценки качества (она же – система управляемых параметров процесса оказания медицинской помощи, ибо в оценке неуправляемых параметров нет никакого практического смысла) – важнейшие задачи в обеспечении качества и безопасности медицинской деятельности в масштабах страны, возложенные на Минздрав России, с которыми ведомство не может справиться на протяжении нескольких лет.

 Есть и другие предположения относительно решаемых Минздравом посредством Приказа 520н задач. Например, было высказано мнение, что с новыми оценочными критериями «будет обеспечено одинаковое лечение пациентов вне зависимости от региона». Непонятно, правда, как именно оно будет обеспечено при существующих диспропорциях в финансовом, материально-техническом, кадровом и пр.пр. обеспечении системы здравоохранения регионов, их колоссальных различиях во всех важнейших аспектах жизнедеятельности (демографические особенности и распределение населения, его здоровье, транспортная система, инфраструктура, структура производства и т.д., и т.п.). За счёт контроля? Да, будет, уже. Кроме того, существовавшие до выхода Приказа 520н нормативные правовые акты федерального уровня действуют на всей территории страны.

 Более реалистичное предположение относительно преследуемых задач было высказано участвовавшей в разработке Приказа 520н Натальей Ивановной Ильиной, главным врачом клиники института иммунологии ФМБА России: «Введение таких критериев поможет нивелировать проблему низкой компетенции проверяющих органов, и, как следствие, полного непонимания возникшей ситуации. Не секрет, что наши проверяющие, которые часто у нас бывают, и по страховой медицине и по другим различным ведомствам, зачастую демонстрируют достаточно низкий уровень компетенции, особенно по узкими специализациям».

 Если это предположение соответствует действительному положению дел, то мы с прискорбием вынуждены констатировать приближение смерти отечественной системы здравоохранения. В системе просто не останется профессионалов, т.к. ни один уважающий себя врач не потерпит, чтобы неотесанная дубина с чек-листами проверяла качество оказываемой им медицинской помощи. Урон врачебным кадрам страны, который будет нанесён таким подходом к оценке качества медицинской помощи, невозможно будет компенсировать никакими способами. Тем более, теми, о которых в последнее время так много говорится – ликвидацией интернатуры, обязательной отработкой в первичном звене и т.п. судорогами истекающей кадровой кровью системы, выталкивающей в оборот последние капли ресурсов.

 В то же время, ситуация с правовым нормативным обеспечением контроля качества и безопасности медицинской деятельности в стране не безнадёжна. Для этого необходимо устранить наносы мути, препятствующие ясному видению проблемы. Мы постараемся, насколько это в наших силах, внести ясность в тему в третьей части работы.

---

С наилучшими пожеланиями, Андрей Таевский и команда Здрав.Биз

---

Чтобы читать и оставлять комментарии, необходимо войти.