Информационно-образовательный
портал для врачей

Авангард научно-
практической мысли

Портал для профессионального общения врачей. Обсуждение клинических случаев, научные статьи, медицинские новости, обзоры специализированной литературы.

Авторизация участника


Задачник

В месте для дискуссий новая рубрика – клинические задачи!

 

Только врачи могут читать эту публикацию. Если вы уже зарегистрированы, вам необходимо войти.

Комментарии:

Щеботанский Л. Н. Дерматовенерология

Адаптол, ага.... Надо и себе что то по дерматологии подобное писать. А кожные болезни и семейные доктра...это посильнее "Фауста" "Страха и отвращения в Лас-Вегасе"

Голосов: 2   Ответить
Журбий О. Е. Педиатрия Кандидат наук

Адаптол - любимо средство при любых симптомах, отличающихся от ОРВИ.

Голосов: 2   Ответить
Щеботанский Л. Н. Дерматовенерология

типа не пройдет, но беспокоить будет меньше? 

Голосов: 1   Ответить
Шатц Ф. Д. Педиатрия

Да и при ОРВИ вполне так себе...

Голосов: 0   Ответить

ОРЛ.Малая ревматическая хорея. Ревматический кардит (панкардит). Поражение митрального и аортального клапана. Полисерозит (перикардит и перитонит). Нефрит. Пиелонефрит? Полиартрит.

Дифференцировать, прежде всего, с СКВ.

Дообследование: СОЭ? Исследование на наличие антистрептококковых антител, антиДНК-антител, антиядерных антител, можно тест на LE-клетки, а также острофазовые показатели: СРБ, фибриноген и др. ЭхоКГ. УЗИ органов брюшной полости.  Повторные ан. мочи (протеинурия? цилиндрурия?). Клубочковая фильтрация. Суточная протеинурия. Креатинин, мочевина крови.

Голосов: 2   Ответить
Шатц Ф. Д. Педиатрия

русские врачи очень доверчивы :)

Голосов: 1   Ответить

Ну что же, первый комментарий, который можно было бы принять, но... Предположения без обоснований не более чем набор слов. Дообследования:

СОЭ - 25 мм/час, АСЛ-О 400, антиДНК-антител, антиядерных антител - отклонено за необоснованностью, LE-клетки в пределах нормы, СРБ 80, фибриноген и др - отклонены. Прочие анализы и исследования - пожалуйста, объясните, зачем нужен каждый, что Вы ожидаете найти и т.п. 

 

Страховая медицина сама по себе - очень странная и неприятная иногда вещь для врача. А уж на Западе...

И да, неужели Вас в анализах ничего не смутило? 

Голосов: 2   Ответить
БелкаБелка:

довольно высокая девочка для 13 лет и язык фестончатый, сердечный шум - предположу гипофизарный гигантизм (не бросайте тапками, выбрала самую фантастическую из своих догадок).

Однакож, налицо все признаки системной воспалительной реакции. Нет ли в анамнезе данных о перенесенной ангине? в любом случае - необходимо исключить порок, посему хотелось бы эхо сердца.

смущает тромбофилия, хотелось бы переделать ОАК и сделать коагулограмму. Не было ли в анамнезе данных о кровоточивости десен, обилия гематом, петехий геморрагий?

Голосов: 0   Ответить
Шатц Ф. Д. Педиатрия

я пока так накарябал: "БелкаБелка: стандартных детей не бывает. Если ребенок высокий - значит тому есть причины: от высоких родителей до... ммм... некоторых нарушений, а часто - и то, и другое.
Кстати, т.к. ангину в последнее время старательно не ставят в отдельных странах, то сами понимаете....  А зачем Вам ангина-то?:) "Не было ли в анамнезе данных о кровоточивости десен, обилия гематом, петехий геморрагий?" - не было. Тромбофилия вполне объясняется "основным" заболеванием, переделка анализа и коагулограмма свет истины не прольет. Однако, это единственное, что Вас смутило в анализе?

Голосов: 0   Ответить
Алексей:

Шанхайский триппер, не иначе!

Голосов: 0   Ответить
Щеботанский Л. Н. Дерматовенерология

:))) ну бактериурия есть:))) и еще есть такая штука как синдром Fitz - Hugh - Curtis, и прочая диссеминированная гонорейная инфекция:)

Голосов: 0   Ответить

у вас, видимо, личный опыт?

Голосов: 0   Ответить
Штукерт А. В. Общая врачебная практика (семейная медицина)

Бактериальный эндокардит? Для начала: кровь на стерильность, УЗИ средца - метод неинвазивный. Для определения наличия выпота в полости перикарда, сократительной способности сердца, наличие вегетаций, работа клапанов сердца. УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства - полисерозит.

Голосов: 0   Ответить
Mikhail:

ЭхоКГ, Рентген грудной клетки. О диагнозе пока гадать не буду. Кстати, это мальчик или девочка: "осмотрен неврологом, осмотрен кардиологом" или это "ребенок", а они - бесполые.

Голосов: 0   Ответить
Шатц Ф. Д. Педиатрия

Коллега, "Девочка, 13 лет, славянка. Рост 173, вес 61." :)

Голосов: 0   Ответить
Mikhail:

Именно это меня смутило. И, кстати, а какова была сатурация при дыхании воздухом и кислородом (если давали кислород)?

Голосов: 0   Ответить

95% на 6 л/мин

Голосов: 0   Ответить
AOkhotin:

Клиническая картина описана как-то избыточно, остается неясным, какой синдром ведущий. Откуда разница в пульсе и ЧСС? Разница в АД на руках -- достаточно серьезный симптом, достоверно ли измерено? Какая SpO2? Что за "цианоз носогубного треугольника"?
В целом клиника намекает на ревматизм, но немного сомнительно, чтобы ревматизм дал аортальный стеноз с ХСН в таком возрасте. Я бы включил в дифф. диагноз врожденный аортальный стеноз с развитием бак. эндокардита и коарктацию аорты.
В любом случае показана эхокардиография в день обращения, анализ на антинуклеарные антитела абсолютно обоснован, тем более, что есть косвенные признаки васкулита.

Голосов: 0   Ответить

А что, обязательно должен быть один ведущий синдром?

Измерение АД достоверно.

SpO2 - 85%

Простите, я как-то теряюсь при необходимости объяснять здесь, что такое "цианоз носогубного треугольника". Зачем Вы бросили институт после первого курса?

Что именно внушает вам сомнения?

чем обоснован анализ на антинуклеарные антитела? Озвучьте, пожалуйста. И какой именно из?

Голосов: 0   Ответить
Мухтеева Ф. К. Клиническая лабораторная диагностика

Судя по показателям билирубинов у девочки тяжелая анемия, а "нормальные" показатели гемоглобина и эритроцитов компенсаторные из-за сердечной недостаточности.

Голосов: 0   Ответить
Штукерт А. В. Общая врачебная практика (семейная медицина)

А можно немного подробнее про низкий билирубин и связь с анемией? И как сердечная недостаточность может компенсировать анемию?

Голосов: 0   Ответить
Мухтеева Ф. К. Клиническая лабораторная диагностика

Если коротко: билирубин образуется из гемоглобина (гема), соответственно при низком уровне гемоглобина снижается уровень билирубина.

Сердечная (или легочная) недостаточность приводит к гипоксии, дальше повышается выработка эритропоэтина, в результате ускорение эритропоэза. При исходном нормальном уровне гемоглобина будет эритроцитоз, а при пониженном - норма. Продукция эритропоэтина может повышаться или понижаться  при почечной патологии. Еще у девочки отеки - гемоконцентрация, что тоже повышает уровень гемоглобина в единице обьема.

Я бы сказала, что анемия не компенсируется, а маскируется.

Просто дополнительный скрытый синдром.

Голосов: 0   Ответить

Позволю себе не согласиться.

билирубин, все же, образуется при разрушении гемоглобина. О "высоте" гемоглобина по "низкому" билирубину судить нельзя, ибо зависимость не прямая. Т.е. при анемии высокий билирубин ни разу не сюрприз. 

Голосов: 0   Ответить
Мухтеева Ф. К. Клиническая лабораторная диагностика

Конечно,  при гемолитических анемиях билирубин повышается. Но когда билирубин ниже нормы, это, скорее, анемия и не легкой степени. Или опять лабораторная ошибка?

Голосов: 0   Ответить

не очень понятна эта Ваша выкладка. По-моему, она противоречит логике. Вы ссылаетесь на конкретные исследования в этом направлении?

Голосов: 0   Ответить
Мухтеева Ф. К. Клиническая лабораторная диагностика

По поводу связи низкого уровня билирубина и анемии я хотела коротко, поэтому не вдавалась в тонкости. Анемии, вы сами знаете, бывают всякие- разные. Конкретных исследований по этому вопросу я не нашла, когда было нужно (был больной с гемоглобином 41 г/л, низким билирубином). Но есть старая книга Кассирского и Алексеева "Клиническая гематология", где такие анемии описываются.

Голосов: 0   Ответить
Mikhail:

Так с эхо-то что?

 

Голосов: 0   Ответить

эхо... Итак:

КДР 43 мм

КСР 30 мм

КДО 49 мм

КСО 38 мм

ФВ 30%

МЖП 8  мм

ЗСЛЖ 7  мм

Устье аорты: 16 мм

ЛП 26  мм

ПП 35 мм

ПЖ 20  мм

стенка ПЖ  2  мм

Заключение: сужение аортального клапана (выходного тракта), относительное увеличение правого предсердия, снижена сократимость ЛЖ, ФВ 30%. Лоцируется вторичный ДМПП 11 мм, сброс вправо. 

Рентген... (щелкнуть, чтобы увеличить)

Голосов: 0   Ответить
AOkhotin:

Некоторые продолжают учиться даже после 6-го курса, поэтому знают, что цианоз носогубного треугольника -- вариант нормы, хотя это и противоречит светлым традициям отечественной науки.
Ну, вот например цитата из Park'a (я уверен, что Вам знакома эта книжка по детской кардиологии): Circumoral cyanosis, cyanosis around the mouth, is found in normal children with fair skin. Isolated circumoral cyanosis is not significant.
Поэтому когда врачи пишут о цианозе носогубного треугольника, это всегда внушает опасение.
Надеюсь, что мы все-таки узнаем результаты рентгенографии и эхокардиографии, а не продолжим слушать том, какие мы все недоучки.
Чтобы Вы все-таки не считали, что я ушел из института после 1-го курса, позвольте представиться:
Охотин Артемий, врач-кардиолог.
Ну и от Вас жду такой же любезности.

Голосов: 0   Ответить

г-н Охотин, вы, простите, в тексте ничегоь, кроме цианоза, не нашли? Кстати, а где указание, что у пациентки именно "fair skin"? Буйная фантазия хороша и полезна при написании фантастических рассказов, а не при диагностике.

Любезности от меня вы пока, увы, не заслужили.

Голосов: 0   Ответить
AOkhotin:

О, спасибо большое. Хотелось бы уточнить по эхокардиографии: так все-таки сужение аортального клапана или выносящего тракта левого желудочка? Какие градиенты, какая площадь открытия, чем вызвано сужение? Ну и при указанных Вами объемах фракция выброса выходит около 22%, а не 30%, и сердечный индекс уж очень низок.
Какое систолическое давление в легочной артерии?

Голосов: 0   Ответить

Я указал все цифры, которые фигурируют в заключении. Других цифр нам не предоставили. Цифры характерны для 98% украинских заключений и 80% - российских. Что касается Парка. Во-первых, не надо забывает, в каком возрасте по правилам английской грамматик, заканчивается понятие "child", во-вторых, слово "isolated", в данном случае ключевое. 

Голосов: 0   Ответить
AOkhotin:

Ок, принимается. В таком случае на Эхо мы не очень можем полагаться.
Я, с Вашего разрешения, все-таки попытаюсь выделить какие-то опорные точки.

1) Разница АД на руках, если она качественно измерена -- просто так не бывает. Возможные объяснения -- коарктация аорты, васкулит, тромбоэмболия, врожденная сосудистая патология.

2) Гипоксемия -- еще более серьезный симптом, пока не объяснена: несмотря на низкую сокритмость левого желудочка, отека легких ни клинически, ни рентгенологически нет. ДМПП со сбросом слева направо гипоксемию не дает.

3) Больная не может ходить. Здесь хотелось бы уточнить: что ей мешает? Боли, одышка, слабость?

(На антикуклеарных антителах сильно не настаиваю, но обычно это первый тест на системные заболевания, в частности СКВ, до определения LE-клеток.)

Голосов: 0   Ответить

LE-клетки отрицательны :)

ANA, кстати, тоже, ибо при васкулитах - совсем не показатель, согласитесь. 

Ходить больной мешает слабость, утомляемость, боли в области сердца давящего характера, обмороки, сопровождающие каждую попытку... ну и здравый смысл наблюдающего врача, конечно :) 

Эхо у нас операторозависимый метод и полагаться на него нельзя в принципе. 

Голосов: 0   Ответить
AOkhotin:

Доктор, если хотите ругаться -- пожалуйста представьтесь, иначе несерьезно. Или давайте вернемся к клиническому случаю. Я остаюсь при мнении, что цианоз носогубного треугольника ни у детей, ни у взрослых, серьезным симптомом не является (особенно если есть пульсоксиметр).

Голосов: 0   Ответить

пульсоксиметр не всегда информативен, в курсе?

Голосов: 0   Ответить
AOkhotin:

Гипоксемия требует исключения, в частности, ТЭЛА. Поскольку данные Эхо не очень в этом плане убедительны (ни за, ни против), я бы считал правильным сделать КТ с контрастированием легочных артерий.

Голосов: 0   Ответить

ТЭЛА исключено. 

Голосов: 0   Ответить
AOkhotin:

А как исключена ТЭЛА?

Голосов: 0   Ответить

А как она может быть исключена... Пришел ясновидящий и сказал, что в этой задаче ТЭЛА точно нет :) 

Голосов: 0   Ответить

пардон, вы же только что говорили о детях, а когда вам показали всю глубину вашего заблуждения, вдруг свернули уже и на взрослых. Я так понимаю, бузину вы любите, а в киеве у вас родственники?

Голосов: 0   Ответить
AOkhotin:

ТЭЛА может быть исключена несколькими методами. Например, отрицательным анализом крови на Д-димер, отрицательными результатами КТ-ангиографии, и (в исключительных случаях) результатами ангиопульмонографии.
Массивная ТЭЛА в качестве причины гипоксемии может быть достаточно надежно исключена грамотно выполненной эхокардиографией.

Голосов: 0   Ответить

и Д-димер отрицателен и КТ без проблем. Нет в этой задаче ТЭЛА. Кстати, ангиографию провести в данном варианте никто не рискнет. Контраст нефротоксичен. 

Голосов: 0   Ответить

гипоксемия, конено, является проблемой, но Вы не считаете, что метод перебора на основании одного синдрома при полном игнорировании других - не вполне профессиональный подход?

Голосов: 0   Ответить
Штукерт А. В. Общая врачебная практика (семейная медицина)

Коллеги, позвольте свои пять копеек: D-димер лишь скрининг и указывает на избыточное тромбообразование, то есть развитие ДВС-синдрома, низкие его значения вовсе не исключают возможность тромбоэмболии. И прошу прощения, конечно, но он не может быть отрицательным. Тем у девочки из этой задачи - у нее ДВС синдром должен быть однозначно. Контраст обладает свойствами нефротоксичности, но при нормальных показателях креатинина (или немного выше) вполне можно выполнить КТ с внутривенным контрастированием.

Голосов: 0   Ответить

КТ с внутривенным контрастированием запрещен по инструкции, никто не рискнет. Скажем иначе, Д-димер в пределах нормы. На чем основано утверждение о ДВС? Если на высоких тромбоцитах, то единственное, что могу сказать - перечитайте еще раз анализ крови и обратите внимание на лейкоцитарную формулу. Ничего не смущает?

Голосов: 0   Ответить
Штукерт А. В. Общая врачебная практика (семейная медицина)

Ах да, простите: Штукерт Антон, врач педиатр, гематлог/онколог.

Голосов: 1   Ответить

Профиль-то доступен, достаточно щелкнуть по нику :) 

Голосов: 0   Ответить
Штукерт А. В. Общая врачебная практика (семейная медицина)

Какая инструкция запрещает проведение компьютерной томографии с контрастирванием?

А что должно смутить в лейкоцитарной формуле, соотвествующей варианту возрастной нормы для 13-и летнего ребенка?

Голосов: 0   Ответить

Внутренняя инструкция госпиталя, в котором находится ребенок (не Россия, госпиталь военный, не довезли до гражданского). Есть такой принцип - "не навреди", да? Есть.  Тем более, прочтите еще раз условие задачи. 

А что касается лейкоцитарной формулы... Сумма форменных элементов чему должна равняться (в %)? а здесь чему равняется? Вариант нормы, говорите? :)

Голосов: 0   Ответить
Мухтеева Ф. К. Клиническая лабораторная диагностика

100%, а здесь 99,9. Считал анализатор, а у него своя специфика округления чисел. 0,1% -  это не ошибка.

Голосов: 0   Ответить

Ну, во-первых, можно спросить, а во-вторых - не анализатор, а, действительно, ошибка. Как минимум по этому показателю анализ недостоверен и до его переделки о чем-либо говорить нельзя, не так ли? 

Голосов: 0   Ответить
Мухтеева Ф. К. Клиническая лабораторная диагностика

Не могу согласиться, но спор уводит от темы.

Голосов: 0   Ответить

Это точно. Посмотрите, пожалуйста, первое предположение doc. Amzas о диагнозах и озвученные цифры. Практически, его наблюдения и озвученное АСЛ-О по критериям Кисселя-Джонса, равно как и по рекомендациям ВОЗ острую ревматическую лихорадку вполне устанвливают, не так ли? Однако, диагноз не всегда ровно один и наша с Вами задача найти все диагнозы, даже если их больше трех. Согласны?

Голосов: 0   Ответить
Мухтеева Ф. К. Клиническая лабораторная диагностика

Конечно.

Голосов: 0   Ответить

давайте сначала предположим, что вы потребовали переделать ОАК. И получили совершенно другие результаты: страница 1, страница 2 (открывается в новом окне). Если не получится - скажите, перепишу сюда. 

Голосов: 0   Ответить
Мухтеева Ф. К. Клиническая лабораторная диагностика

Результаты, конечно, другие. Но между первым и вторым анализами прошло ведь какое-то время, а показатели белой крови могут меняться быстро, особенно, когда развивается инфекционный процесс.

Голосов: 0   Ответить

сутки прошли, на самом деле. При сомнении в достоверности анализа, он повторяется обязательно. 

Голосов: 0   Ответить
Штукерт А. В. Общая врачебная практика (семейная медицина)

P.S. Про ДВС-синдром - это не утверждение, простите если прозвучало так категорично. Просто воспалительная реакция такой выраженности не может протекать без ДВС синдрома, пусть даже минимального.

Голосов: 0   Ответить

Дело ясное, что дело темное (это про ЭхоКГ-заключение) :). Часть предположений можно отбросить. Если сниженный уровень билирубина не следствие опечатки, то нужно искать или анемию или гипоальбуминемию. Последняя может быть следствием ХПН на фоне нефрита с нефротическим синдромом.. Тогда по-другому можно объяснить и "хорею" у пациентки. Поэтому, повторюсь: УЗИ органов брюшной полости.  Повторные ан. мочи (протеинурия? цилиндрурия?). Клубочковая фильтрация. Суточная протеинурия. Креатинин, мочевина крови.

А также электролиты крови (К, Na, Са, Ph), уровень белка, альбумина крови? сывороточное Fe.

Кроме того, необходимо исследование амилазы крови, так как имеются симптомы вторичного поражения поджелудочной железы.

Голосов: 0   Ответить

Я так понимаю, от первоначальной версии Вы отказались? Почему? 

Вот еще одно заключение ЭхоКГ: "ПМК с регургитацией ++. Регургитация на трехстворчатом клапане +. Регургитация на клапане легочной артерии +. Гиперподвижность створок клапанов. Створки истончены. ПП умеренно увеличен. Общая сократительная способность миокарда левого желудочка умеренно снижена. Среднее давление в легочной артерии 28 мм р.с.. В области межпредсердной перегородки обнаружена регургитация, лоцируется дефект размерами 10-12 мм."

УЗИ: "УЗИ признаки нефроптоза справа I-II ст. УЗИ признаки пиелонефрита с явлениями мочекаменного диатеза. Чашечно-лоханочный комплекс расширен. Визуализованы конкременты 3-4 мм во всех сегментах в умеренном количестве." Изменения желчного пузыря (перегиб, размеры в норме) характерны для СДСТ, печень в границах нормы, селезенка по размерам до норм не дотягивает. Креатинин, мочевина - на нижней границе нормы. К, Na, Са, Ph, белок, альбумин - в пределах возрастной нормы, альфа-амилаза - нижняя граница. 

Вы правы, хр. холецистит, хр. панкреатит у ребенка имеются, по итогам исследования сахарной кривой, HbA1C, С-пептид, GADA, установлена диета препятствования развитию диабета.  Fe, кстати, так же в пределах норм.

Голосов: 0   Ответить
Mikhail:

Действительно, очевидных причин для гипоксемии нет. Я поддержу коллегу Охотина в своем пожелании выполнить МСКТ  легких с контрастом. О инструкции, которая это запрещает, мне неведомо. Разве что есть выраженная ХПН (уровень креатинина пока вроде не звучал).

2 Thony. D-димер признанный тест для исключения ТЭЛА. Отрицательный это ниже 500 мкг/л. Выполненный на высокочувствительном оборудовании данный тест исключает ТЭЛА при низкой или средней ее клинической вероятности. 

Голосов: 0   Ответить

Инструкции запрещают проведение тестов с нефротоксичными веществами при установленных нарушениях. Хочу заметить, что кроме России, на свете есть много других стран :) 

Голосов: 0   Ответить

При уточнении ОАМ - оксалаты, бактерии в значительном количестве. И все.

Голосов: 0   Ответить

Хотелось бы уточнить еще некоторые моменты.

Изменилась ли у пациентки за последние месяцы масса тела? Есть ли изменения аппетита?

Исследовались ли ТТГ, Т4?

Голосов: 0   Ответить

насчет массы тела нет сведений - не взвешивали. Аппетит несколько ухудшился, по мнению родителей стала больше "капризничать". ТТГ, Т4, Т3 - норма. 

Голосов: 0   Ответить
Mikhail:

А нарушения установлены, каков все же уровень креатинина? Кстати, если в какой-то стране диагноз ставят на основании тональности звучания бубна шамана, это не значит, что весь цивилизованный мир должен действовать так же, плюнув на гайдлайны и инструкции к препарату. Тогда просьба в условии задачи указывать, скажем, что дело происходит в Экваториальной Африке и из всех средств лечения доступен лишь порошок из сушеной жабы кокои.

Голосов: 0   Ответить

Кстати, к чему волна возмущения? К отказу делать по Вашему желанию потенциально опасное исследование? 

Голосов: 0   Ответить

Написано же - на нижней границе: 28 мкмоль/л (Для детей до 1 года нормальный уровень креатинина — 18—35 мкмоль/л, от года до 14 лет — 27—62 мкмоль/л.). 

Голосов: 0   Ответить
AOkhotin:

Хотелось бы уже получить полный диагноз и лечение, стало ли девочке лучше?

Голосов: 0   Ответить

Можно вопросом на вопрос? Ваше возмущение в Facebook я прочитал с интересом, спасибо. Встречный вопрос - чем клиническая задача отличается от клинического случая?

Голосов: 0   Ответить
AOkhotin:

О, как. Это не возмущение, а скорее удивление невполне адекватной реакцией на вопросы, переходом на личности и всем прочим, что не очень принято во врачебной среде.
Давайте лучше продолжим обсуждать клинический случай.

Голосов: 0   Ответить

Давайте :) Только это задача, а не случай, потому диагноз ожидается от Вас. 

Коллега doc. Amzas выдвинул неплохое, на мой взгляд, предположение, но в дальнейшем его не повторял. В случае этой задачи, диагноз далеко не один, не надо стараться все симптомы подвести к одному названию. давайте разберем на группы и постараемся исключить то, что уже известно. 

Голосов: 0   Ответить

При подозрении на васкулит обычно принято спрашивать не о ANA, которые неспецифичны, а о ANCA, которые позволяют многое исключить. Однако то, что имеют в виду под ANCA означает часто целую группу анализов, часть из которых не показательны в данном случае... p-ANCA, c-ANCA, PR3, MPO, BPI, антитела IgG к: лактоферрину, нейтрофильной эластазе, катепсину G... и пр. 

Голосов: 0   Ответить
AOkhotin:

Давайте подытожим сказанное:
Острая ревматическая лихорадка с возможным поражением сердца (кардит? вальвулит?). Ревматическая хорея в анамнезе.

Врожденный порок сердца: дефект межпредсердной перегородки.

Инфекция мочевыводящих путей на фоне мочекаменной болезни.

 

Однако остаются неясными причины выраженной гипоксемии (это очень грозный симптом, поэтому оставлять его за скобками нельзя), разницы в АД на руках и обмороки. Кстати, пиелонефрит в отсутствие почечной недостаточности никак не служит противопоказанием к рентгеноконтрастным исследованиям в тех странах, где они проводятся.
Диагнозы "хронический холецистит" и "хронический панкреатит" мне кажутся необоснованными.

Голосов: 0   Ответить

Ну, тут еще следует учесть, я полагаю, синдром прозвучавший уже - синдром дисплазии соединительной ткани. И, я думаю, обратиться к анамнезу... пожалуй что к анамнезу жизни. То есть задать вопрос. Согласны? 

 

Голосов: 0   Ответить
AOkhotin:

Если нет нормальных заключений эхокардиографии, выложите клипы, мы сами посмотрим, что это за ФВ 22% при КДО 49 мл и исчезающая обструкция аортального клапана.

Голосов: 0   Ответить

клипов на руках у нас нет. Есть три заключения эхокардиографии, два из которых я уже процитировал. Третье отличается только размерами ЛЖ - 40 мм и 20 мм и ФВ 50%. Пульсоксиметрия на руках неинформативна, вследствие незаданного вопроса, однако, первое, что поставило врачей экстренной службы в состояние повышенного внимания, это ЧДД 45-50 без кислорода и ЧДД 20-25 при условии наличия оксигенотерапии - 4 л/мин. 

 

 

Голосов: 0   Ответить

Однако, я обещал обратиться к истории вопроса: 

от 1 нормальных беременности и родов, находилась на искусственном вскармливании, в 2 года переболела краснухой, в 5 – ветряной оспой. Привита по возрасту. Отмечались аллергические реакции на антибиотики пенициллинового ряда и местные анестетики. С детства страдала частыми тонзиллитами, респираторными заболеваниями. В возрасте 4 месяцев перенесла эпизод апноэ, вызванного ларингоспазмом аллергического характера. Физическую активность старалась самостоятельно ограничивать. В возрасте 5 лет установлен диагноз НЦД по гипертоническому типу (по результатам реоэнцефалографии). В период с 5 до 9 лет часто подвергалась воздействию электромиостимуляторов неизвестного производства, самоназначенных барбитуратсодержащих препаратов, биологически-активных добавок, а также паров краски и микрочастиц стеклянной минеральной ваты. По результатам исследования формального состава препаратов и основываясь на данных опроса можно предположить токсическую легочную гипертензию на фоне употребления фенилфлурамин- и L-триптофансодержащих биологически-активных добавок. С 2011 года жалобы прогрессивно нарастали, участились боли в области сердца, одышка, эпизоды синкопальных состояний. Установлен диагноз ВСД после обращения к кардиологу по месту жительства. Назначены антидепрессанты.  В тот же год ребенок был эвакуирован в страну гражданства одного из родителей, в связи с  утяжелением общего состояния до критериев экстренности.               

Т.к. для нас понятие "электромиостимуляторы" по отношению к детяи понятие малоизученное, что были установлены следующие параметры неизвестных аппаратов:

Напряжение пульсации 170 V
Сила тока импульсов 150 mA

Длительность ипульсов: 104 Ms

Частота: до 1 kHz

Кроме того, расследованием установлены места аппликации аппаратов - грудь, живот, бедра, плечи. 

Возможно, эта информация поможет. 

Голосов: 0   Ответить
AOkhotin:

А почему неинформативна пульсоксиметрия на руках? Но Вы же писали, что сатурация 85% и повышается до 95% при ингаляции кислорода (через маску? носовую канюлю?) 6 л/мин. У нее нет пальцев? SaO2 определили в артериальной крови?

Голосов: 0   Ответить

через канюли поступает кислород. Пальцы есть, но есть заболевания, например ANCA-ассоциированный васкулит мелких сосудов (это и есть незаданный вопрос), при которых нарушается микроциркуляция и пальцевые датчики становятся неинформативными. Потому используются назальные, ушные, височные датчики. Разнообразие датчиков демонстрирует тот факт, что о неинформативности пальцевых датчиков, в принципе, известно. Кроме того имеется ревмоваскулит ЦНС, что добавляет "веселья" диагностирующим врачам :)

Голосов: 0   Ответить

6 л/мин - это экстренные меры, доза поддержания 4 л/мин, что вполне адекватно для канюли. 

Голосов: 0   Ответить

Третья эхокардиография выглядела так:

ксо = 22

кдо = 70

уо = 48 
ДМПП 17 мм
фв = 69%
мок = 3696
си = 2149
ммлж =52
опсс - 865.58
Голосов: 1   Ответить
Штукерт А. В. Общая врачебная практика (семейная медицина)

Про то что D-димер признанный тест для диагностики ТЭЛА мне известно. Я хотел сказать, что низкий его уровень вовсе не исключает возможность оного.

Голосов: 0   Ответить
Mikhail:

Если тест высокочувствительный, а клиническая вероятность низкая или средняя - исключает вовсе.

Голосов: 0   Ответить
Mikhail:

С учетом заинтересованности легочного сосудистого русла от эхо хотелось бы оценки степени легочной гипертензии, размеров правых отделов.

Голосов: 0   Ответить

ЛГ 1, правое предсердие относительно увеличено (относительно левого). Кардиологи отмечали малые размеры сердца. Следует учесть, что третья эхокардиографи производилась на фоне терапии - наперстянка, преднизолон и компания. Потому ФВ 69% выглядит вполне логично. Следует учитывать, что фракция выброса в заключениях считается аппаратом, а там - нарастают погрешности из-за метода. Был произведен т.н. "шаговый тест" оценки ХСН, по результатам которого установлен функциональный класс IV. 

Голосов: 1   Ответить
andrey:

А нельзя ли первоисточником считать сепсис?

Голосов: 0   Ответить

Нельзя, ибо нет этому никаких лабораторных подтверждений. Ну и кроме того6 для сепсиса характерна тробоцитопения все же...

Голосов: 0   Ответить
Штукерт А. В. Общая врачебная практика (семейная медицина)

Так а кровь-то на микрофлору сеяли, нет? Для сепсиса характерна тромбоцитопения когда развивается фаза коагулопотребления, тромбоциты все в тромбах.

А преднизолона она сколько получала?

 

Голосов: 0   Ответить

Вообще, существует более спокойный тест, однако сеяли.

Преднизолон - возрастной стандарт 90 мг. Пульс-терапия.

Голосов: 0   Ответить
andrey: Я тоже за системное . Что вы думаете по поводу волчанки? Эндокардит Либмана — Сакса например? Голосов: 0   Ответить

По поводу волчанки - LE-клетки отрицательно. Ктати, о критериях диагностики: Гематологические нарушения: Гемолитическая анемия, тромбоцитопения, лейкопения. Почему отпадает, объяснять?

Голосов: 0   Ответить
ирина николаевна:

облитерирующий аортоартериит (болезнь Такаясу)

Голосов: 0   Ответить

а почему?

Голосов: 0   Ответить
ирина николаевна:

разница в АД на руках, обмороки, цианоз укладываются в клиническую картину данной нозологии, опять же девочка пубертатного возраста, неинформативность пальцевых датчиков... и эффективность ГК

Голосов: 0   Ответить
ирина николаевна:

да, забыла: разница в ЧСС и периферическом пульсе, и ослабленная пульсация на периферических сосудах также помогают предположить болезнь Такаясу

Голосов: 0   Ответить
ирина николаевна:

согласно критериям Американской коллегии ревматологов 1990 г.  диагноз синдром Такаясу весьма вероятен  

Голосов: 0   Ответить

ANCA и наличие порока сердца его вполне так отрицают. 

Голосов: 0   Ответить
Штукерт А. В. Общая врачебная практика (семейная медицина)

ГКС улучшит состояние при любом системном процессе. Можно, конечно, сделать волчаночный антикоагулянт дополнительно.

Так микрофлора-то что? Что-нибудь рост дало, нет? Ине могли бы сказать, какой тест на микрофлору использовался?

Голосов: 0   Ответить
andrey: Ирина Николаевна,вчера вспоминал это японское слово..такаясу.По моему ключевые слова здесь цистит и эндокардит. Вот тоже на ум ни как не придет. Есть синдром с такой комбинацией ,фамилию ни как не вспомню. Склероз. Голосов: 0   Ответить

Biologically, a child (plural: children) is generally a human between the stages of birth and puberty. Т.е. с точки зрения Парка, 13 лет - ни разу не child. Соответственно, цитата приведена не к месту. 

Голосов: 0   Ответить
Щеботанский Л. Н. Дерматовенерология

первая ссылка реверсивна

Голосов: 0   Ответить

тут же не отредактируешь....

Голосов: 0   Ответить
ирина николаевна:

вы о какой цитате? 

 

Голосов: 0   Ответить
ирина николаевна:

диагностика болезни Такаясу (критерии Американской коллегии ревматологов 1990г)

1. певые проявления в возрасте младше 40 лет

2. хромота

3.слабый пульс на плечевых артериях

4.разница АД более 10 мм.рт.ст. между обеими руками

5. шум над подключичной артерией или аортой

6.изменения при артериографии

Необходимо наличие не менее трёх признаков.

 

 

Голосов: 0   Ответить
AOkhotin:

Насколько я понял, у больной положительные антитела к цитоплазме нейтрофилов (ANCA). Какой именно тип нам пока не сообщили, но для Такаясу это не характерно. |
Для микроскопических васкулитов разница в АД на руках не характерна. Откуда дефицит пульса также пока неясно.
Кроме того, неясно куда делся грубый систолический шум, проводящийся на сосуды шеи, сопровождавшийся чем-то загадочным в районе аортального клапана.

Голосов: 0   Ответить

Положительны (выше нормы) p-ANCA, c-ANCA, PR3. Описанный шум характерен для группы пороков сердца. И "что-то загадочное" тоже.  "Для микроскопических васкулитов разница в АД на руках не характерна." - откуда дровишки, если Вы имеете в виду васкулит мелких и малых сосудов, конечно?  

Голосов: 0   Ответить
AOkhotin:

Доктор, а какой в результате получился диагноз?

Голосов: 0   Ответить

Там группа диагнозов, на самом деле. По васкулиту - ANCA-ассоциированный церебральный васкулит малых и мелких сосудов, ревмоваскулит ЦНС (подтверждено биопсией). Такаясу маркеры не прошел. 

 

Кстати, описано состояние ДО начала лечения. 

 

Голосов: 1   Ответить

Порок сердца, как Вы уже знаете - дефект межпредсердной перегородки с шунтом, ну и некоторым открытием стал стеноз устья аорты, увеличение правого предсердия и ЛГ 1 поставили точку.

Почки у нас отметились хр. пиелонефритом, мочекаменным диатезом с элементами нефролитиаза и характерным для СДСТ нефроптозом. 

Ревматизм посиндромно расписывать не буду - это понятно и прозрачно. doc. Amzas достаточно хорошо описал диагноз, однако, почему-то не настоял на нем. 

ЖКТ отметился хрон. гастродуоденитом в стадии неполной ремиссии и ДЖВП, также вполне часто при СДСТ встечающимся. 

Синдром Титце и Рейно все это дело сопроводили и получился тот редкий случай, когда диагноз не один и даже не два. 

Системка, кроме ревматизма, ANCA-ассоциированный церебральный васкулит малых и мелких сосудов, ревмоваскулит ЦНС (подтверждено биопсией). 

На данный момент ребенок получает адекватную терапию. Оперативное лечение по показаниям. Прогноз на жизнь благоприятный. Всем спасибо за интерес к задаче. 

Голосов: 1   Ответить
AOkhotin:

Мне случай пока совсем не кажется ясным. Остались вопросы:

 

1) что такое церебральный васкулит и на каком основании он был поставлен?

2) чем он отличается от ревмоваскулита ЦНС и что подвергли биопсии для его подтверждения?

3) каков в данном случае патогенез гипоксемии?

4) что сталось с аортальным стенозом, насколько он тяжел?

5) с какой целью назначались сердечные гликозиды?

Голосов: 0   Ответить

Внимание, комментарии в этом разделе общедоступны. В дискуссии также могут принимать участие незарегистрированные пользователи

Оставить комментарий:

:
:
: